全国人大常委会副委员长韩启德在接受中央电视台《决策者说》节目专访时，透露了卫生部即将推出的一项重大改革决策：“卫生部已经基本决定要取消医院的药品加价”。一石激起千层浪，让人们看到了医疗体制改革的一丝曙光，看到了医疗市场正本清源的希望，在社会上引起了强烈的反响！

　　一、医患矛盾日益突出，引起社会强烈关注

　　我国是一个世界人口大国，要用2%的世界医疗资源解决22%的世界人口保健问题，任重而道远！

　　医疗、医药和医保等三方共同构成我国医疗保障体系的基本框架，医院作为社会医疗保障体系的执行主体起着举足轻重的作用。然而，自从二十世纪九十年代中期开始，外资制药企业在我国首开“带金销售”模式的先河，我国医疗市场逐步从“规范”滑向“混沌”，直到今天的“混乱”局面！引起了国务院和卫生部等监管部门的高度关注，早在2001年便开始医疗保障体系的“三项改革”，然而“三项改革”在推行过程中遇到了程度不同但都属“重量级”的阻力，尤其是医疗体制的改革，如“医药分家”的改革，遇到了既得利益集团的强烈反对，迟迟无法推行，而患者医疗费用扶摇直上，本来就十分有限的社会医保基金更加捉襟见肘。

　　医患矛盾日益突出，越来越多的人抱怨我们的医院，感觉到医院这个“非营利机构”比任何“营利机构”还要唯利是图！最近五年来，人们的医疗费用直线上升：一次感冒门诊费用，从早期的10元钱涨到后来的100元，而现在登上了300―400元的新台阶，人们怨声载道！而我国人均月收入并不太高，省会城市和全国性中心城市的人均月收入1800元左右，地级城市在1200元上下。医疗费用与人均收入水平两相比较，人们无法承受！

　　许多全国人大代表在一年一度的全国人大会上一次又一次地“提案”，医疗市场的问题已经引起了我国最高权力机关的高度重视。

　　二、医院和药商的混业经营，医疗腐败的体制根源

　　 我国医疗体系的混业经营由来已久，医院即开处方又卖药，在计划经济体制条件下，这种混业经营模式能够得以基本正常的运转，因为当时的计划经济体制构成了混业经营医疗体制的外部约束条件，使医院的行为不致于偏离正常轨道太远。

　　我国经济体制的改革已经进行了二十多年，它从“计划经济体制”这个起点站出发，途经“有计划的商品经济”、“商品经济”等小站后正向“社会主义市场经济体制”这个终点站飞奔。

　　然而，我国医院仍在“混业经营体制”这一站“原地踏步走”。医院的事业拨款相对大幅减少，基本上依赖于医疗经营收费而生存和发展，甚至连301这样的军队医院（中国人民解放军总医院）也不例外，医院成了市场经济主体的一分子。市场经济条件下，外部环境对医院行为的制约体制发生了巨大变化，但混业经营的医疗体制丝毫没有改变，医院仍在左手卖药，右手开处方（买药决策），然后由社会医保基金或者患者个人来支付药费，医院获取15%的卖药利润。

　　医院和药商的混业经营造成了我国医疗市场的混乱，产生了严重的医患矛盾。

　　本来，医院的正业就是通过精湛的医疗技术实现治病救人的目的，通过治病救人取得劳务费，劳务费才是医院的“主营业务收入”；药商的正业就是通过药品的流转配置实现营利的目的。医院和药商本来应该在各自的轨道上正常运行，实行“分业经营”，医院应该站在患者的立场上与药商进行博弈，选择最符合药物经济学要求的药品。但是由于特殊的历史原因，我国的医院和药商走到了一起，合二为一，医院成为我国最大的药商，药房成为我国最大的药品市场。这个博弈不幸地消失了，医院与药商拥抱在一起，患者的利益由谁来保证？

　　三、“高价药”和“大处方”产生高昂的医疗费用

　　医疗费用昂贵！昂贵在什么地方？

　　先从医疗费用的结构来分析。统计表明，在门诊患者的医疗费用中，医师的劳务费不到5%，诊查费用占20%左右，药品费用占75%上下；在住院患者的医疗费用中，诊查费用占30%，药品费用45%，医师的劳务费用和住院服务费用两项加起来只占25%。药品费用构成患者医疗费用的大头。

　　目前，我国存在两个药品流通市场，一个是医院药房，另一个是社会药店，医院药房市场占有我国药品流通市场总额的85%以上，社会药店市场只有不到15%的份额，医院垄断了我国药品零售市场。

　　医院药房市场的药品一“环”一个“台阶”：我们以药品出厂价作为标准100%，则生产商的生产成本平均只有20%，药品批发商的毛利润平均为10%左右，批发价为110%，医院在110%的基础上加价15%，零售价为126%。药品从生产车间走进患者的口袋，其价格上升到6.33倍！

　　在药品流通路线图上，是谁在哄抬药品价格？过去几年，我国药品批发企业的行业平均销售收入净利润率只有0.60%，可谓惨淡经营。由于我国现有的医院，无论是公立医院还是民营医院，都标签为“非营利性医院”，医院财务会计不计算经营利润，但15%的毛利润铁板钉钉的事实，不过15%的加价并没有突破理性的区间。似乎生产商获得了“暴利”，它的毛利润高达80%!翻开我国116 家医药类上市公司的《年度财务报告》就可以发现一个普遍现象，生产类医药企业药品销售的毛利润都在75%―85%之间，平均80%，生产商毛利润高是一个经过了注册会计师严格“审计”的确凿的事实。

　　生产商是否真的摄取了“暴利”？高达80%的毛利润到底哪里去了？

　　生产类医药上市公司的《年度财务报告》清楚地显示：药品销售收入（出厂价）的55%形成直接营销费用，“一刀”砍去销售收入的半壁江山，生产商本身只能支配45%，除去20%的生产成本，生产商留下的25%还要支付公司运行的管理费用、财务费用、科研费用等，最后只有8%的销售收入净利润。

　　直接营销费用高达销售收入的55%，也就是说仅仅一项直接营销费用就接近药品生产成本的3倍，直接营销费用缘何居高不下？

　　几乎所有的药品生产商都建立一支规模庞大的临床促销队伍，生产类医药上市公司的《年度财务报告》都披露了公司员工的结构，一个中等规模的生产商大概拥有2000名员工，其中生产人员大概200名，行政管理人员大概100名，剩下的1700名都是临床促销人员。进入二十一世纪以来，医科大学、药科大学的本科毕业生和硕士毕业生纷纷加入“临床促销大军”，还有许多在职医师相继“弃医从商”成为临床促销大军中的老大哥。这支队伍消耗掉了药品销售收入的“55%”，直接营销费用被利益各方切分成三块：处方医师的处方费20%，医药代表的提成15%，促销队伍的运转费10%。

　　生产商支撑一支庞大的营销队伍是现有医疗体制逼出来的。医疗领域的行家都知道，价格低廉，疗效良好的处方药由于没有支付医师处方费的毛利润空间在医院几乎不可能被“消化”。处方药的终端消费者是处方医师，而不是患者，患者只是付款人。

　　药品原本也是工业消费品的一种，一般工业消费品的直接营销费用不到10%，而药品的直接营销费用高达55%，其中的45%就被药品“带金销售”模式所消耗。因此，我国的处方药普遍有大约45%的降价空间。

　　医师处方费及其相关费用哄抬了医院药品市场的药品价格，产生了“高价药”的现象，或称“药价虚高”。药品“带金销售”模式的核心内容是医师的处方费按药品销售总量的百分比计提，因此它在催生“高价药”后，还要产生“大处方”。

　　医师的“大处方”是医师个人的腐败，与医院根据有关规定获取15%的正常利润是性质完全不同的两回事，但问题的关键是医师和医院在“大处方”上的利益高度一致，“大处方”不仅给医院带来了更多的“合规利润”，也给医师带来了更多的“处方费”，受伤害的是整个社会，如社会医保基金、患者个人的费用和过量服用药物的身体伤害、药物资源的浪费等。

　　“大处方”比“高价药”产生了更加严重的不良后果：“高价药”充其量是社会财富的再分配，而“大处方”纯粹就是社会资源的浪费，而我国恰恰就是一个医疗资源严重不足的国家。在我国许多地区，许多人缺医少药，同时一部分人又在被迫浪费有限的药品资源，大量的药品变成废品。

　　四、取消医院药品加价，净化医疗市场

　　医疗价格体系的扭曲、医院和药商的合二为一在客观上放纵了“带金销售”模式的横行。

　　 在现有的医疗价格体系中，医师的劳动成果没有得到应有的尊重，普通门诊的医师劳务费（挂号费）为每人次4元，主任医师门诊的劳务费是每人次7元，专家教授的劳务费是每人次14元，假设每人次看病10分钟，一个医师一天最多只能为50名患者看病，这点收入无法支持医院的正常运营，医院“被迫”采取“以药养医”的运营模式。

　　医院的使命本应是提供医疗服务，医务人员的专业水平本应作为医院生存和发展的基础，医院的核心竞争力也本应体现在医疗水平的高低上面，而不应在药品流通的层面上展开，从而必定促进医师和医院提高医疗技术。然而，“以药养医”的医院运营模式背离了医院的基本宗旨，参与药品流通领域，并且垄断了85%以上的药品终端销售市场，医院成为药品生产商销售竞争的主战场。“带金销售”模式利用了医院“以药养医”模式的弱点，以极快的速度腐蚀着我国的医师队伍和医院管理人员。

　　取消医院药品加价，合理确定医疗服务的收费标准，将大大促进我国医疗事业的发展，医院的本业是医疗，可以通过医疗费用的提高弥补失去的15%的药品销售利润。医师劳务费用完全可以实行“优质优价”的原则，优秀专家的劳务费可以提高到每人次200元，甚至更高！为什么北京某些医院的专家挂号费的转手价格可以到200元，而现行医疗价格制度却不允许医院自己直接卖到200元？非把这些收入转移到“挂号贩子”手中不可？如果医院和医师都可以凭借医疗劳务费增加收入和利润，为了吸引更多的患者，医师在开处方时肯定会为患者选择“物美价廉”的药品，客观上打击了市场上冒充高价的“骗子药”。

　　当然，取消医院药品加价不可能完全解决“带金销售”的问题，但院方和医师在“高价药”和“大处方”上已经没有共同的利益基础，医院就不会默许“高价药”和“大处方”的长期存在，进而影响医院的声誉。在这种条件下，医院就会开始关注医院的声誉和患者的回头率。

　　生产商同样也是这场改革的受益者，没有必要支撑一个庞大的临床促销队伍，可以集中精力搞好研发和生产，生产商之间的竞争将是研发和生产的竞争，而不是营销队伍的竞争。过分高昂的营销费用是一种社会资源的浪费。由于营销费用的大幅降低，在药品价格水平整体降低的条件下，生产商的销售净利润率还会进一步提高，并且队伍的缩小降低了生产商的经营管理风险。

　　 医院和药商合二为一的医疗体制到了非改不可的时候了！取消医院药品加价，这是我国医疗市场正本清源的第一步！也是一场代表最广大人民群众利益的医疗体制改革改革！这场改革宜早不宜迟，这是一场从根本上有利于医师、医院、药厂、医保和患者的多赢的改革，必将对我国医疗保障体系的健康发展产生巨大的推动力，这场改革终将得到最广泛的支持！

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