事故调查与根源分析
事故调查与根源分析详细内容
事故调查与根源分析
n 模块一：事故调查基本概念
– 案例分享：山谷里的救护车
– “事件” 与“事故”的区别？
– 国家的事故分类与责任追究
– 国家行政责任追究规定
– 术语定义
– 为什么要进行事故调查
Ÿ 案例分析
ü 2005英国油库大爆炸
ü Piper Alpha案例与录像
ü 深水地平线爆炸泄露事故
ü 电力案例
Ÿ 事故调查的目的？
Ÿ 事故调查的误区
ü 案例分析：玛丽发错药
ü 先进的事故调查
ü 中国式的事故调查
Ÿ 一般事故调查的通病
n 模块二：事故预防机制与理论基础
– 什么是“根源分析”
– 典型案例分析
– 事故引发机制与原理
Ÿ 骨牌模型
Ÿ 奶酪模型
Ÿ 能量模型
Ÿ 传染病模型
Ÿ 损失起因模式
Ÿ 损失起因与事故调查模式
Ÿ 多重起因理论
– 当代事故的特点
n 模块三：如何开展事故调查与根源分析
– 准备阶段：您做好准备了吗？
Ÿ 事故调查工具包
Ÿ 事故调查全过程
Ÿ 现场调查
Ÿ 现场调查工具
– **阶段：调查阶段
Ÿ 第1步：收集证据
ü 事故现场管理
ü 4 P关键要素
ü 与证人面谈技巧
Ÿ 第2步：找出关键起因
ü 证据收集卡
ü 填写证据收集卡
ü 录像1：叉车事故1
– 第二阶段：分析阶段
Ÿ 第3步：根源分析
ü 如何进行根源分析
ü 分析技巧：5 Whys
ü 直接原因
ü 间接原因
ü 系统原因
Ÿ 第4步：确定整改建议
ü 策略
ü 立即纠正措施
ü 中期整改方案
ü 长期预防计划
– 第三阶段：整改阶段
Ÿ 第5步：完成事故调查与根源分析报告
ü 事故调查报告大纲
ü 主体内容
ü 结构
ü 编排
ü 送交与审批
Ÿ 第6步：跟踪整改进展
ü 监测进展
ü 确认与关闭
n 模块三：案例实操练习
– 石油化工案例
– 电力行业案例
– 事故调查与根源分析软件试用
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